Lactancia y la enfermedad celíaca

El desarrollo de la enfermedad celíaca es multifactorial. La expresión de los genes de susceptibilidad (HLA DQ2 y/o DQ8) debe combinarse con una serie de factores ambientales y otros genes para que una persona desarrolle la enfermedad. Existe una intensa investigación científica a nivel mundial para conocer con certeza cuáles son los factores ambientales que contribuyen a una mayor susceptibilidad.

Al mismo tiempo, la infancia temprana ofrece una ventana de oportunidades para establecer hábitos de alimentación con potenciales efectos protectores sobre el desarrollo de la enfermedad celíaca y otras patologías con un componente inmunológico o metabólico. Entre los factores ambientales que podrían aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca se consideran la ocurrencia de infecciones gastrointestinales repetidas en la niñez (por ejemplo, causadas por giardias o por rotavirus) y ciertas características de la microbiota intestinal (conjunto de microorganismos que conviven en nuestro intestino). Además, se planteó la hipótesis de que la edad de introducción del trigo a la dieta y las cantidades de gluten incluidas en las primeras ingestas podría condicionar el desarrollo de la enfermedad. Por otra parte, se ha propuesto que la lactancia tendría un rol protector, particularmente si se mantiene durante la alimentación complementaria inicial (alimentos sólidos o líquidos distintos a la leche materna).

¿La lactancia y el tipo de alimentación complementaria inicial influyen sobre el riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca?

Se han realizado numerosos estudios epidemiológicos para analizar el impacto de algunos de estos factores en el desarrollo de la enfermedad celíaca. Sin embargo, surgieron controversias a lo largo de los años. El fenómeno de la «epidemia celíaca» que ocurrió en la década 1985-1995 sugería fuertemente la influencia de los patrones de alimentación temprana y la lactancia sobre la susceptibilidad de desarrollar enfermedad celíaca en la niñez. El brusco aumento de casos diagnosticados en niños de hasta dos años de edad se correlacionó con cambios en los hábitos alimentarios. En ese período hubo un gran aumento del consumo de productos con trigo en los niños de 6 a 8 meses de edad, en forma simultánea con una disminución en la práctica de la lactancia. Los programas de salud establecidos en Suecia permitieron cambiar los hábitos nuevamente y revertir la situación, a finales de los noventa, volviendo a valores anteriores de prevalencia.

Estos conceptos sobre el rol protector de la lactancia en la enfermedad celíaca, su extensión durante el inicio de alimentación complementaria y el consumo inicial de bajas cantidades de trigo, fueron confirmados por algunos trabajos epidemiológicos desarrollados en otros países antes de 2010. De hecho, en 2008 se cambiaron las recomendaciones en la guía de la Sociedad Europea para Gastroenterología Pediátrica (ESPHGAN) y se incentivó la introducción de la alimentación complementaria entre los 4 y 7 meses en concomitancia con la lactancia.

Sin embargo, los trabajos realizados en la última década no corroboraron estas observaciones. A diferencia de los estudios anteriores, los trabajos más recientes fueron prospectivos. Esto significa que en vez de registrar la información brindada por las madres en forma retrospectiva sobre las prácticas de alimentación del niño, la recopilación de la información fue en tiempo real, en paralelo con el seguimiento de la salud de los niños hasta al menos los tres años de edad. En particular, dos trabajos independientes que involucraron cientos de niños no confirmaron las conclusiones anteriores¹. El proyecto multicéntrico denominado PreventCD involucró el seguimiento de aproximadamente 900 niños con riesgo genético para la enfermedad celíaca, que se incorporaron al estudio entre 2007-2010. Este trabajo prestó particular atención a las cantidades de gluten administradas inicialmente. A un grupo de niños se le ajustó la ingesta de gluten a 100 mg diarios durante los primeros 4 a 6 meses de vida. La prevalencia de la enfermedad celíaca en estos niños se comparó con la de un segundo grupo de niños que recibió gluten a partir de los 6 meses de edad. En paralelo, el proyecto llamado Celiprev involucró aproximadamente 500 niños con riesgo genético para la enfermedad celíaca de distintas regiones de Italia, que se incorporaron al estudio entre 2003 y 2009. Se comparó la incidencia de la enfermedad celíaca en un grupo de niños que incorporó el trigo en la dieta a partir de los 6 meses con otro grupo que recién anexó el cereal al año de vida. En ambos estudios, se consideró también si habían sido alimentados con lactancia y su extensión.

En términos generales, ambos estudios llegaron a conclusiones similares al no observar una asociación significativa entre el desarrollo de la enfermedad celíaca con la edad de introducción del gluten, la cantidades de gluten en las primeras ingestas, ni con la extensión de la lactancia. En el estudio italiano que realizó el seguimiento hasta los 5-10 años de edad, se observó que cuando la administración del gluten era más tardía se retrasaba el debut de la enfermedad celíaca, aunque sin cambios en la prevalencia global. La explicación de las inconsistencias con los trabajos anteriores podría atribuirse a diferencias en los diseños de los estudios y otros factores ambientales no considerados. En este punto es importante destacar la complejidad de los estudios epidemiológicos en los que se compara la evolución de la salud de niños con lactancia y aquellos que son alimentados exclusivamente con preparados comerciales. Por razones éticas, no es posible privar a niños de la lactancia para analizar su impacto en la salud. Por lo tanto, es posible que existan otras diferencias entre los grupos de estudio, que pueden incidir sobre los resultados (por ejemplo, parto prematuro o enfermedades infecciosas maternas que limitaron la lactancia). Aun con estas limitaciones, se ha demostrado que la lactancia extendida disminuye el riesgo de padecer infecciones gastrointestinales, diabetes tipo 2, sobrepeso y obesidad infantil². En contraste, el rol protector de la lactancia frente a las alergias y enfermedades autoinmunes es aún controversial.

Por ello hacen falta más estudios epidemiológicos que tengan en cuenta los otros factores predisponentes y las posibles interacciones entre ellos, para comprender cuál es la combinación de variables que conducen al desarrollo de la enfermedad celíaca en la niñez.

En nuestro país, en base a los conocimientos disponibles, la guía del MSP⁴ para la alimentación complementaria de niños entre 6 y 24 meses, aconseja incorporar los cereales TACC a los 6 meses de edad junto con el resto de los alimentos complementarios. No se plantean recomendaciones específicas para los niños con riesgo de desarrollar enfermedad celíaca. Por otra parte, la Norma Nacional de Lactancia actual² recomienda enfáticamente la lactancia exclusiva hasta los 6 meses y su extensión hasta los 2 años de edad que acompañe a la alimentación complementaria. La lactancia está contraindicada en muy pocas situaciones, como en algunas infecciones maternas que puedan transmitirse a través de la leche o algunas medicaciones específicamente detalladas.

Sin perder de vista la falta de evidencia científica, derivada de los estudios epidemiológicos, en esta revisión analizaremos de qué forma la lactancia podría impactar favorablemente en forma directa o indirecta sobre el sistema inmune del niño y sobre los factores ambientales que predisponen al desarrollo de la enfermedad celíaca.

La leche materna y sus efectos beneficiosos sobre la función inmunológica del niño

La leche materna es el alimento ideal para el recién nacido hasta los 6 meses de edad. Además de su valor nutricional aporta componentes llamados bioactivos que actúan principalmente en el intestino y tienen particular importancia la función inmunológica del niño.

La leche materna y las defensas

La principal función de la leche materna, más allá de la nutrición con la que todos estamos familiarizados, es la protección frente a las infecciones. La leche contiene componentes que actúan como un «sistema inmune prestado» mientras el sistema inmune del niño completa su desarrollo. En particular, es muy importante el aporte de anticuerpos capaces de unirse a los patógenos e impedir su ingreso a través del intestino del niño. Estos anticuerpos son mayoritariamente inmunoglobulinas A (IgA) y son producidos por células que migraron desde el intestino materno a la glándula mamaria durante la lactancia. Por ello, una fracción de los anticuerpos transferidos a través de la leche estará dirigida contra agentes infecciosos a los que la madre estuvo expuesta. Así, la leche tiene una composición «personalizada» para cada díada madre-hijo y previene la protección frente a los patógenos que predominan en el ambiente de su crianza. A su vez, contiene otro grupo de componentes que destruyen bacterias y virus, y limita el desarrollo de diarreas, como es el caso del rotavirus. Además, la leche aporta otros compuestos bioactivos que fortalecen el tejido inestinal que está en contacto con el exterior y actúa como una barrera para el ingreso de patógenos. También contienen componentes que ayudan a completar la maduración del sistema inmune asociado al intestino. Esto es muy importante porque un sistema inmune maduro además de protegernos de infecciones, nos permite tolerar los alimentos (mediante un proceso denominado tolerancia oral) y la microbiota, y así evitar la generación de respuestas inflamatorias contra ambos componentes.

La leche materna y la microbiota

La microbiota intestinal y el sistema inmune están muy relacionados y actúan en forma cooperativa. El sistema inmune necesita de la microbiota para completar su maduración en la niñez. La microbiota se desarrolla progresivamente desde el nacimiento hasta alcanzar una enorme diversidad de microorganismos que cumplen funciones muy importantes para la salud: aportan vitaminas, ayudan a digerir algunos alimentos y limitan el crecimiento de algunos patógenos.

La leche materna aporta bacterias que contribuyen a la colonización inicial del intestino y, además, contiene unos componentes del tipo «azúcares» llamados oligosacáridos, que son utilizados como «alimento» por algunas bacterias beneficiosas. Estas bacterias son mucho más abundantes en niños amamantados en comparación con los alimentados con fórmulas. Al mismo tiempo, otra función del sistema inmune, asociado al intestino, es mantener un equilibrio y evitar el sobrecrecimiento de algunas bacterias. La leche con esta función contribuye aportando algunos componentes que favorecen el mantenimiento de una microbiota estable (homeostasis). Por ejemplo, parte de los anticuerpos IgA de la leche se unen a microorganismos de la microbiota y evitan su excesiva multiplicación. En síntesis, la leche favorece una convivencia armoniosa con los microorganismos que nos colonizan.

La leche materna y la tolerancia inmunológica con los alimentos

Por lo dicho anteriormente, la importancia de los anticuerpos maternos no se limita a su función en las defensas ante las infecciones. También se encuentran en la leche anticuerpos que se unen a los componentes de los alimentos, entre ellos, las proteínas del gluten. En sinergia con otros componentes que aporta la leche (por ejemplo, la vitamina A), estos anticuerpos contribuyen a «educar» el sistema inmune del niño de forma de tolerar los alimentos una vez que inicie la alimentación complementaria, y así evita el desarrollo de respuestas inflamatorias intestinales o intolerancias alimentarias. A este proceso se le denomina tolerancia oral. Sorprendentemente, en este proceso participan también las proteínas de la dieta materna transportadas a través de la leche en pequeñísimas cantidades (trazas). Es así que se han detectado proteínas intactas propias de la leche de vaca, del huevo o del trigo en la leche humana. La finalidad del aporte de estas proteínas dietarias, en parte unidas a los anticuerpos específicos (por ejemplo, los anticuerpos antigluten), es contribuir con los mecanismos de «educación» del sistema inmune. En suma, como se ilustra en la figura 1, en relación con las propiedades de los componentes bioactivos de la leche, se propone que los niños alimentados con lactancia tendrán un mejor desempeño para defenderse de los patógenos, tolerarán la introducción de la alimentación complementaria y desarrollarán una microbiota saludable en comparación con los niños alimentados con fórmulas comerciales.

Hay que puntualizar que la composición de la leche humana presenta gran variabilidad, ya sea al comparar la leche de distintas mujeres o de distintos períodos de lactancia de una misma madre. A su vez, la composición de la leche está influenciada por una cantidad de factores ambientales o de la fisiología materna. En este sentido, es posible que esta variabilidad en la composición impacte sobre los efectos protectores de la lactancia en diversos aspectos. Uno de ellos podría ser el desarrollo de la enfermedad celíaca. De momento, la composición de la leche no se ha considerado como una variable en los estudios epidemiológicos que evaluaron el rol protector de la lactancia sobre el desarrollo de la enfermedad celíaca. En esta línea de pensamiento, en nuestro grupo de investigación básica hemos estudiado la composición inmunológica y el aporte de los principales nutrientes de la leche de madres celíacas adheridas a una dieta libre de gluten³. Al analizar la leche de distintos momentos de la lactancia, no encontramos diferencias al compararla con la correspondiente a madres no celíacas, con relación al aporte de los macronutrientes (proteínas, lípidos y carbohidratos totales). En los componentes inmunológicos encontramos que aún en una dieta libre de gluten prolongada, la leche de madres celíacas aporta anticuerpos específicos contra el gluten. Como se mencionó anteriormente, estos son importantes para que el niño desarrolle mecanismos inmunológicos que le permitan tolerar las proteínas del gluten al iniciar la alimentación complementaria. También encontramos algunas diferencias en al aporte de otros componentes inmunológicos que se encuentran en muy baja cantidad, y no sabemos si esas diferencias pueden tener algún impacto en la salud. Estas observaciones sugieren que la composición individual de la leche puede ser otro factor a considerar en los estudios epidemiológicos, y la variabilidad individual podría influir sobre los resultados obtenidos.

La leche materna y la enfermedad celíaca

 Por lo tanto, la leche materna contiene componentes que podrían incidir favorablemente en la prevención de la enfermedad celíaca por varios mecanismos:

i. a través de la transferencia de anticuerpos contra el gluten y otros componentes inmunológicos que participan en procesos de tolerancia oral;

ii. en forma indirecta, al proteger frente a infecciones intestinales, que se consideran un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad celíaca;

iii. desde el punto de vista nutricional es más probable que la lactancia prolongada contribuya a un menor consumo de gluten con posibles efectos adversos en etapas tempranas;

iv. promueve el desarrollo de una microbiota intestinal saludable; por ejemplo, a través del aporte de los oligosacáridos de la leche, que favorecen el crecimiento de bacterias beneficiosas para la salud. 

Aunque de momento no hay demostración científica del impacto real de estos mecanismos en disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca en niños, hay sobradas evidencias de los beneficios de la lactancia en múltiples aspectos de la salud para la díada madre-hijo. Por lo tanto, la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y la lactancia extendida están enfáticamente recomendadas.

Referencias

1. RIBES-KONINCKX y col. La introducción del gluten en la dieta del lactante. Recomendaciones de un grupo de expertos. Anales de Pediatría. (Barc). 2015;83(5):355.e1---355.e7.
2. Norma nacional de lactancia. MSP. 2017

(https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/sites/ministerio-salud-publica/files/documentos/publicaciones/Norma%20Nacional%20de%20Lactancia%20Materna.pdf).

3. VILLAMIL y col. Immune profiling of breast milk from mothers with treated celiac disease. Pediatric Research. 2020, Apr 21.
4. Guía de alimentación complementaria del niño de 6 a 24 meses. MSP. 2017. (https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/sites/ministerio-salud-publica/files/documentos/publicaciones/Gu%C3%ADa%20de%20alimentaci%C3%B3n%20complementaria%20para%20ni%C3%B1os%20de%20entre%206%20y%2024%20meses.pdf).

Ana Hernández

PhD. Prof. Adj. Inmunología. Facultad de Ciencias

Claudio Rodríguez-Camejo

Lic. Qca. Cátedra de Inmunología. Facultad de Química (Departamento de Biociencias) y

Facultad de Ciencias (Instituto de Química Biológica). UdelaR